Critérios APHRODITE: uma nova abordagem para investigar e tratar a infertilidade masculina

Quando o casal tem dificuldade para engravidar

Quando um casal enfrenta dificuldades para engravidar, é comum que grande parte da investigação se concentre na saúde reprodutiva feminina. Entretanto, o homem também precisa ser avaliado desde o início — veja quando o homem deve investigar a infertilidade.

Alterações na produção de espermatozoides, distúrbios hormonais, varicocele e outras condições podem comprometer a fertilidade masculina.

Mas existe uma questão importante: todos os homens com alterações no espermograma precisam do mesmo tratamento?

A resposta é não.

A avaliação da infertilidade masculina evoluiu para considerar não apenas a quantidade e a qualidade dos espermatozoides, mas também as características hormonais e a função testicular de cada paciente.

Nesse contexto, surgiram os critérios APHRODITE, uma proposta científica de classificação que busca orientar a investigação e contribuir para decisões terapêuticas mais individualizadas.

O que são os critérios APHRODITE?

Os critérios APHRODITE foram publicados em 2024 na revista científica Reproductive BioMedicine Online, por um grupo internacional de especialistas em andrologia, urologia reprodutiva e medicina da reprodução, liderado por Sandro Esteves e colaboradores.

A sigla APHRODITE corresponde a Addressing male Patients with Hypogonadism and/or infeRtility Owing to altereD, Idiopathic TEsticular function.

Em termos simples, trata-se de uma proposta para organizar a avaliação de homens com infertilidade, especialmente quando existem alterações na produção de espermatozoides ou na função hormonal dos testículos.

A classificação considera três informações fundamentais:

• História clínica e exame físico: identificação de antecedentes, doenças, medicamentos e condições capazes de afetar a fertilidade.
• Espermograma: avaliação da concentração, motilidade, morfologia e outros parâmetros seminais.
• Perfil hormonal: principalmente testosterona total e FSH, com exames complementares quando necessários.

A partir dessas informações, os pacientes podem ser classificados em cinco grupos, com diferentes possibilidades de investigação e tratamento.

É importante destacar que os critérios APHRODITE representam uma proposta de estratificação clínica e de pesquisa. Eles não substituem as diretrizes médicas nem significam que todos os tratamentos hormonais sugeridos já tenham eficácia comprovada.

Por que o espermograma não deve ser analisado isoladamente?

O espermograma é um dos principais exames na investigação da infertilidade masculina.

Ele permite identificar alterações como:

• Oligozoospermia: diminuição da concentração de espermatozoides.
• Astenozoospermia: redução da motilidade espermática.
• Teratozoospermia: alterações na morfologia dos espermatozoides.
• Azoospermia: ausência de espermatozoides no ejaculado, confirmada após avaliação adequada, incluindo pesquisa no sedimento centrifugado.

Entretanto, o resultado do espermograma não explica, sozinho, por que determinada alteração aconteceu.

Dois homens com concentrações semelhantes de espermatozoides podem apresentar causas diferentes para a infertilidade e, consequentemente, necessitar de condutas distintas.

Por isso, a avaliação hormonal e clínica é tão importante.

Quais são os cinco grupos dos critérios APHRODITE?

Grupo 1 — Hipogonadismo hipogonadotrófico

Nesse grupo, existe uma deficiência dos estímulos hormonais responsáveis pela produção de testosterona e espermatozoides.

Os exames frequentemente mostram testosterona baixa, FSH e LH reduzidos ou inadequadamente baixos e alterações importantes no espermograma, incluindo azoospermia.

Entre as possíveis causas estão doenças hipofisárias, alterações congênitas, hiperprolactinemia e supressão hormonal associada ao uso de anabolizantes ou testosterona exógena.

Qual pode ser o tratamento? Em casos selecionados, medicamentos como hCG e FSH podem estimular a função testicular e favorecer a produção de espermatozoides.

Essa é uma das situações em que a terapia hormonal direcionada apresenta fundamentação clínica mais estabelecida para homens com desejo reprodutivo.

Grupo 2 — Infertilidade masculina idiopática com testosterona e FSH normais

Nesse grupo, o paciente apresenta alterações no espermograma, apesar de possuir níveis de FSH e testosterona considerados normais.

A palavra idiopática significa que não foi identificada uma causa específica após a investigação.

Os critérios APHRODITE discutem a possibilidade de utilizar FSH em pacientes selecionados, com o objetivo de estimular a espermatogênese.

Entretanto, esse tratamento não deve ser utilizado indiscriminadamente. A indicação depende do contexto clínico, e a evidência de benefício sobre gravidez e nascimento vivo ainda apresenta limitações.

Grupo 3 — Alterações seminais associadas à testosterona baixa e FSH normal

Nesse perfil, o homem apresenta alterações no espermograma, testosterona reduzida e FSH dentro da faixa de referência.

A investigação deve identificar possíveis causas hormonais, metabólicas e funcionais.

Em situações específicas, podem ser consideradas estratégias para estimular a produção endógena de testosterona, incluindo hCG e, em casos selecionados, FSH.

A escolha depende da avaliação especializada e não deve ser baseada apenas em um valor isolado de testosterona.

Grupo 4 — Alterações seminais com FSH elevado

Esse grupo reúne homens com alterações na produção de espermatozoides e níveis elevados de FSH, frequentemente relacionados a comprometimento da função testicular.

A testosterona pode estar normal ou reduzida.

Entre as possíveis causas estão alterações genéticas, antecedentes de criptorquidia, lesões testiculares e tratamentos oncológicos.

Nos casos de azoospermia não obstrutiva, a investigação pode incluir exames genéticos e discussão sobre recuperação cirúrgica de espermatozoides, como a micro-TESE.

Embora os critérios APHRODITE discutam estratégias de estimulação hormonal em situações selecionadas, não existe comprovação suficiente para recomendar rotineiramente hormônios antes da micro-TESE em todos os pacientes com azoospermia não obstrutiva.

Grupo 5 — Infertilidade inexplicada do casal

Nesse cenário, o casal apresenta dificuldade para engravidar, apesar de uma investigação inicial sem alterações capazes de explicar a infertilidade.

O espermograma e os principais exames hormonais masculinos podem estar normais, assim como a avaliação feminina.

Isso não significa que não exista uma dificuldade reprodutiva.

A investigação deve considerar o tempo de infertilidade, a idade da parceira, os antecedentes clínicos e a necessidade de exames adicionais.

O uso empírico de FSH nesses casos permanece controverso e não deve ser considerado uma solução comprovada para todos os casais.

Qual é o papel do FSH e da testosterona na infertilidade masculina?

O FSH é um hormônio produzido pela hipófise que atua nas células de Sertoli, fundamentais para a produção de espermatozoides.

A testosterona, por sua vez, desempenha um papel essencial na função sexual masculina e na espermatogênese.

Nos critérios APHRODITE, são utilizados valores operacionais de referência para auxiliar na classificação:

Esses valores precisam ser interpretados com cautela.

As faixas de referência variam entre laboratórios, métodos de dosagem e diretrizes científicas. Além disso, uma testosterona abaixo de 350 ng/dL não confirma automaticamente o diagnóstico de hipogonadismo nem indica tratamento.

A avaliação deve considerar sintomas, repetição da dosagem matinal quando apropriado e, em situações específicas, SHBG e testosterona livre calculada.

Um cuidado fundamental: testosterona pode prejudicar a fertilidade

Um erro frequente é imaginar que a reposição de testosterona necessariamente melhora a produção de espermatozoides.

Na realidade, pode acontecer exatamente o contrário.

A administração de testosterona exógena pode suprimir a produção de LH e FSH pela hipófise, reduzindo a estimulação dos testículos.

Como consequência, pode ocorrer diminuição importante da concentração de espermatozoides e até azoospermia.

Homens que desejam ter filhos não devem iniciar reposição de testosterona sem uma avaliação reprodutiva adequada.

Quando há deficiência hormonal associada ao desejo de fertilidade, podem existir estratégias alternativas para estimular a função testicular, dependendo da causa identificada.

Como os critérios APHRODITE podem ajudar casais com dificuldade para engravidar?

Na prática, a proposta é organizar o raciocínio clínico para evitar que pacientes diferentes recebam tratamentos iguais.

O acompanhamento pode envolver cinco etapas.

1. Avaliar os dois parceiros. A investigação deve considerar simultaneamente os fatores masculinos e femininos, incluindo idade da parceira e tempo de tentativa de gravidez.
2. Identificar possíveis causas tratáveis. Varicocele clínica, alterações hormonais, uso de anabolizantes e determinadas condições metabólicas podem interferir na fertilidade masculina.
3. Interpretar conjuntamente o espermograma e os hormônios. A combinação dos resultados ajuda a compreender a função testicular e a selecionar exames adicionais.
4. Individualizar as opções de tratamento. Dependendo do diagnóstico, podem ser discutidas medidas clínicas, correção de condições identificadas, terapias hormonais específicas ou técnicas de reprodução assistida.
5. Reavaliar os resultados e o planejamento reprodutivo. O acompanhamento deve observar a evolução dos parâmetros seminais e hormonais sem perder de vista o objetivo principal do casal: alcançar uma gestação saudável.

Os critérios APHRODITE substituem a fertilização in vitro ou a ICSI?

Não.

A fertilização in vitro (FIV) e a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) continuam sendo ferramentas fundamentais da medicina reprodutiva.

Em determinadas situações, especialmente diante de fator masculino grave, idade materna avançada ou limitações importantes no tempo disponível para concepção, a reprodução assistida pode representar a estratégia mais adequada.

O diferencial da avaliação masculina especializada é identificar quando existe uma oportunidade realista de tratar uma causa potencialmente reversível ou melhorar as condições reprodutivas antes ou durante o planejamento da reprodução assistida.

O objetivo não é evitar a FIV a qualquer custo. É escolher a melhor estratégia para cada casal.

O que a ciência ainda precisa esclarecer?

Apesar de seu potencial para organizar a investigação, os critérios APHRODITE possuem limitações.

A principal delas é a necessidade de estudos clínicos randomizados que demonstrem quais subgrupos realmente se beneficiam de tratamentos hormonais específicos.

Além disso, a melhora dos parâmetros do espermograma nem sempre corresponde a um aumento comprovado nas taxas de gravidez ou nascimento vivo.

Por isso, a classificação deve ser utilizada como ferramenta de apoio à avaliação especializada, e não como protocolo automático de prescrição hormonal.

Quando procurar um urologista especializado em infertilidade masculina?

A avaliação é recomendada para casais com dificuldade para engravidar após 12 meses de relações sexuais regulares sem contracepção.

Quando a parceira tem 35 anos ou mais, geralmente se recomenda iniciar a investigação após seis meses de tentativas. Em situações com fatores de risco conhecidos, a avaliação pode começar ainda antes.

Também é importante procurar atendimento quando existem alterações no espermograma, história de varicocele, cirurgias testiculares, uso de testosterona ou anabolizantes, antecedentes oncológicos ou suspeita de alterações hormonais.

Infertilidade masculina em Belo Horizonte: avaliação com o Dr. Walter Moreira Fonseca

O Dr. Walter Moreira Fonseca é médico urologista com atuação em andrologia, medicina sexual e infertilidade masculina, em Belo Horizonte, Minas Gerais.

Sua formação inclui especialização em Andrologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), com atuação voltada à investigação clínica, hormonal e cirúrgica das condições que afetam a saúde sexual e reprodutiva masculina.

Na avaliação de homens com dificuldade para engravidar, o objetivo é compreender as possíveis causas da infertilidade, discutir os exames necessários e construir uma estratégia individualizada, considerando também o planejamento reprodutivo do casal.

Os critérios APHRODITE representam uma das propostas científicas que contribuem para organizar essa discussão.

Quando o assunto é fertilidade, conhecer a causa pode ser tão importante quanto escolher o tratamento.

Para agendar uma avaliação de infertilidade masculina em Belo Horizonte, entre em contato com a equipe do Dr. Walter Moreira Fonseca pelos canais oficiais do consultório.